Táplálkozási anamnézis online

    Táplálkozási anamnézis

    Anamnézis lap típusa:

    Személyes adatok:

    Név:

    Email cím:

    Születési idő:

    Telefonszám:

    Egészségügyi adatok:

    Betegségek:

    Étkezéssel kapcsolatos panaszok, táplálékallergia:

    Jelenlegi panaszok:

    Testmagasság (cm):

    Jelenlegi testtömeg (kg):

    Dohányzik?

    Változott a testsúlya az elmúlt két év során?
    Ha igen, csökkent vagy gyarapodott, illetve milyen mértékkel? (kg)

    Szedett gyógyszerek, étrend-kiegészítők és gyógyhatású készítmények:
    (Rendszeresen fogyasztott termék megnevezése, mennyisége)

    Étkezés:

    Jelenleg tart valamilyen diétát? Ha igen, kérem, írja le jellemzőit:

    Étkezések száma naponta és ezek időpontjai:

    Az iskolai napokon az intézményi menzán ebédel?

    Melegételeit döntően házilag készíti vagy rendeli?

    Édesítésre jelenleg mit használ?

    Hányszor fogyaszt egy héten:

    száraztésztát:

    burgonyát:

    salátát / főzeléket:

    Fogyaszt-e naponta:

    tejet:

    zöldséget:

    gyümölcsöt:

    édességet:

    Étvágy:

    változása:

    hányinger:

    hányás:

    Széklet:

    rendszeressége:

    hasmenés:

    székrekedés:

    Kedvelt ételek:

    Nem kedvelt ételek:

    Panaszt okozó ételek, élelmiszerek:

    Mozgás:

    A napjából mennyit tölt (óra / nap):

    ülőmunkával:

    könnyű fizikai munkával
    (pl.: háztartási munka):

    nehéz fizikai munkával:

    Napi lépésszám:

    Heti hány iskolai testnevelés órán veszt rész?

    Az iskolai testnevelési órákon felül szokott-e intenzíven mozogni, illetve sportolni (az elmúlt negyedévben)?
    Ha igen mit, milyen rendszerességgel és mennyit?

    Szokott-e intenzíven mozogni, illetve sportolni (az elmúlt negyedévben)?
    Ha igen mit, milyen rendszerességgel és mennyit?

    Folyadékfogyasztás:

    Naponta összesen (liter):

    Ebből:

    ivó- vagy ásványvíz (dl):

    gyümölcs-, gyógynövénytea (dl):

    élénkítő hatású tea (dl):

    energiaital (dl):

    tej (dl):

    kávé (dl):

    kávé ízesítő:

    gyümölcslé (dl):

    szénsavas üdítőital (dl):

    alkohol (dl):

    Egyéb folyadék:

    Megjegyzés:

    Mellékletek:

    Kérem, hogy az következő dokumentumokat feltétlenül csatolja amennyiben elérhetők:
    utolsó laboreredmény, ambuláns lap, intolerancia/egyéb vizsgálati eredmény

    (Amennyiben 3-nál több dokumentumot szeretne elküldeni vagy a méret meghaladja a megengedettet, úgy azokat kérem emailen küldje el az info@csakanna.hu-ra)

    Kérem, hogy az űrlaphoz feltétlenül csatoljon egy három napos táplálkozási naplót, amelyet a letölthető dokumentumok között talál.


    Az adatkezelésről bővebben

    Elfogadott egészségpénztárak: